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 Betreff des Beitrags: Lymphknotenentfernung infrage gestellt
BeitragVerfasst: 17. Feb 2009 11:09 
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Zitat:
Lymphknoten


Über die Lymphe, Krebserkrankungen und Tumorklassifikationen


Die Lymphknoten sind Teil des Immunsystems. Sie filtern die Lymphe, also Gewebsflüssigkeit. Über den Körper verteilen sich etwa 600 bis 700 Lymphknoten. Die linsenförmigen, oft nur wenige Millimeter großen Knötchen liegen unterhalb des Kiefers, im Nacken, in den Achselhöhlen, in Brust- und Bauchhöhle sowie in der Leistengegend. Sind sie angeschwollen, sind sie an Krankheitsabwehr beteiligt.

Es gibt Krebserkrankungen, die direkt die Lymphknoten befallen, wie Morbus Hodgkin oder Non-Hodgkin-Lymphome. Lymphknoten spielen in der Onkologie aber vor allem bei der Diagnose der Schwere von Krebserkrankungen eine Rolle und werden deshalb während der Tumoroperation entnommen. In der verbreiteten TNM-Klassifikation steht T für den Tumor, N für Metastasen in den Nodes, also (Lymph-)Knoten, sowie M für Metastasen anderswo im Körper. N0 bedeutet, dass keine Lymphknoten metastasiert sind. N1, N2 und N3 steht für zunehmend stärkeren Befall.

Man orientiert sich an den regionären Lymphknoten, die Gewebsflüssigkeit aus dem erkrankten Organ erhalten. Insbesondere bei Brustkrebs gilt heute als ausreichend, einen oder mehrere dem Tumor nächstliegende Lymphknoten zu untersuchen. Man spricht von Sentinel Nodes oder Wächterlymphknoten. Nur wenn diese metastasiert sind, entnimmt man noch weitere, nachgeschaltete Lymphknoten.




Zitat:
Viele gordische Knoten

Studien des Münchner Tumorregisters stellen Praxis der Lymphknotenentfernung infrage - Ebenfalls in Diskussion: Welche Rolle Metastasen bei der Ausbreitung von Krebs spielen

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es folgende Theorie: Krebszellen breiten sich über das lymphatische System im menschlichen Körper aus. Ergo: Die Lymphknoten als Schlüsselstellen mussten, um die Verteilung zu verhindern, entfernt werden. Das Tumorregister München hat nun im Zentralblatt für Chirurgie (Band 133: 582-589) eine Studie veröffentlicht, der zufolge die Entfernung der Lymphknoten, egal, ob Krebs metastasiert ist oder nicht, die Überlebenszeit nicht beeinflusst.

Gerechtfertigt wird eine Lymphknotenentfernung bei Krebspatienten heute durch den diagnostischen Wert (siehe Interview). Wie Studienleiter Dieter Hölzel betont, werden aber immer noch zu viele Lymphknoten entfernt. "Leitlinien müssen überarbeitet werden", fordert Hölzel, der die Schuld an der Übertherapie auch in Lehrbüchern sieht, in denen das Verhältnis zwischen befallenen und nicht befallenen Lymphknoten zur Richtschnur erhoben wird. Mit einer verqueren Folge: Je mehr unbelastete Knoten herausgeschnitten werden, desto sanfter die Therapie.

Und Hölzel weiß, wovon er spricht. Er kennt nicht nur die Studienlage, sondern auch die Praxis in den Spitälern. Schließlich hat er das Münchner Krebsregister mit aufgebaut und lange geleitet. 1978 an der Uniklinik Großhadern eingerichtet und seit 1998 gesetzlich verankert, wertet es alle Krebsfälle einschließlich der pathologischen Befunde und Todesscheine in ganz Südbayern aus. Ein Schatz, der noch viel zu wenig genutzt wird, findet Hölzel: "Es gibt präventive, chirurgische, radiologische und medikamentöse Onkologie. Es ist höchste Zeit für eine epidemiologische Onkologie."

Meinungen umbilden

Schon einmal hat er die deutschsprachigen Krebsexperten mit seinen Zahlen gehörig aufgemischt. Als er aufzeigte, dass Patienten mit metastasiertem Darm-, Brust- oder Lungenkrebs durch Chemotherapien keinen Tag länger zu leben hatten. Die dem Krebs im Rahmen aufwändiger Medikamentenstudien abgerungenen Überlebenszeiten waren im klinischen Alltag nicht wiederzufinden.

Seit mehr als einem Jahr ist Hölzel offiziell in Pension. Ruhestand bedeutet für ihn, Zeit für Publikationen und Vorträge zu haben. Bei der letzten Jahrestagung der Deutschen Krebsgesellschaft durfte er mit deren Präsident Werner Hohenberger öffentlich über den Sinn und Unsinn der Lymphknotenentnahme streiten. "Er hat mich nicht überzeugt und ich ihn auch nicht", erzählt Hölzel. Demnächst wird er mit den Chirurgen diskutieren.

Dabei hat eine Lymphadenektomie, wie der Eingriff heißt, für die Patienten und Patientinnen spürbare Folgen. Werden aus der Achselhöhle 25 oder mehr Lymphknoten entfernt, steigt das Risiko eines Ödems (Anm.: Ansammlung von Gewebsflüssigkeit) auf 42 Prozent. Die International Breast Cancer Study Group empfiehlt, bei über 60-Jährigen auf die Lymphknotenentnahme ganz zu verzichten, wenn vorher keine geschwollenen Knoten zu ertasten sind (Journal of Clinical Oncology 2006, 24: 337-344).

Strategie bei Brustkrebs

Immerhin hat sich bei Brustkrebs durchgesetzt, zunächst den dem Tumor nächstgelegenen Wächterlymphknoten zu untersuchen. Entdeckt der bei der Operation zugezogene Pathologe keine Metastasen, lässt man weitere Knoten in Ruhe. Auch bei Melanomen hat sich das Wächterknotenprinzip bewährt. Achim Schneider von der Berliner Charité fordert nach einer Studie mit 18 beteiligten Kliniken, es auch bei Gebärmutterhalskrebs in die Leitlinien aufzunehmen (Journal of Clinical Oncology 2008, 26: 2943-2951). Im Bauchraum ist es zwar schwieriger, Wächterlymphknoten zu bestimmen. Doch man behilft sich damit, Farbstoff und radioaktiv markiertes Eiweiß in den Gebärmutterhals zu spritzen, um auszumachen, in welchen Knoten die Lymphflüssigkeit von dort wandert.

Ist der Wächterlymphknoten bei einer Brustoperation positiv, läuft es in der Praxis laut Hölzel darauf hinaus, dass die ganze Achselhöhle ausgeräumt wird. Streng genommen müsste man nur bis zum ersten nicht befallenen Knoten schneiden. Nach Ansicht des Epidemiologen deutet auch immer mehr darauf hin, dass Metastasen nicht zu weiteren Metastasen führen, sondern ausschließlich durch "schlafende" Tumorzellen ausgelöst werden, die bereits angelegt sind, wenn der Primärtumor dia-gnostiziert wird.

Der Wiener Chirurg Michael Gnant begrüßt die Diskussion zur Tumorentstehung, sagt aber: "Es sind molekularbiologische Überlegung, die in der klinischen Routine keine Rolle spielen. Abzuleiten, dass man ein aufrechtes Prinzip außer Kraft setzt und man Lymphknoten prinzipiell in Ruhe lassen soll, wäre ganz fatal."



Zitat:
"Risikoeinschätzung entscheidet über Therapie"


Wie sinnvoll ist es, Krebspatienten Lymphkniten zu entfernen? Der Wiener Onkologe Michael Gnant im Interview


STANDARD: Der Münchner Epidemiologe Dieter Hölzel hinterfragt, ob Krebspatienten zu viele Lymphknoten entfernt werden, obwohl der Eingriff die Überlebenszeit nicht verlängert.

Gnant: Ich sehe wenig Widerspruch zu unserer täglichen Praxis. Dass man durch die Entnahme der Lymphknoten das Leben verlängert, dachte man zuletzt beim Magenkarzinom, das ist aber seit einer großen deutschen Studie für die meisten Behandlungssituationen widerlegt. Es ist allgemein akzeptiert, dass Lymphknoten nicht die Hauptquelle von Rezidiven sind.

STANDARD: Aus welchem Grund werden sie dann entfernt?

Gnant: Es gibt zwei Ziele. Das erste ist, eine lokale Erkrankung im Bereich der befallenen Lymphknoten zu verhindern. Das zweite ist der diagnostische Aspekt zur Risikoeinschätzung und Steuerung der weiteren Therapie. Alle gültigen Guidelines orientieren sich am Lymphknotenbefall. Sind sie nicht befallen, kann man aufgrund des geringeren Risikos zurückhaltender behandeln. Sind viele befallen, ist oft eine aggressivere Chemotherapie angezeigt.

STANDARD: Gibt es zur Diagnose nichts Sanfteres als eine Operation?

Gnant: Das ist durch bildgebende oder andere Verfahren nicht zu ersetzen, obwohl es viele Bemühungen gab. Hätten wir eine andere Methode festzustellen, dass Lymphknoten nicht befallen sind, als sie unter dem Mikroskop zu betrachten, würde wahrscheinlich jeder Tumorchirurg gerne auf die Entnahme verzichten. So lange müssen wir versuchen, möglichst individuell vorzugehen. Es hat keinen Sinn, 30 nicht befallene Lymphknoten zu entfernen. Kann man einigermaßen verlässlich die am wahrscheinlichsten befallenen Lymphknoten entfernen, wie das beim Wächterlymphknoten in der Brustchirurgie der Fall ist, beschränkt man sich darauf. Die Vermutung, dass viel zu viele Lymphknoten entfernt werden, ist falsch.

STANDARD: Wie häufig sind Komplikationen bei der Entnahme?

Gnant: Im Bauchbereich lässt sich durch übertriebenes Vorgehen einiges anstellen. Wir wissen heute, dass supraradikale Lymphknotenchirurgie bei Darmkrebs nichts bringt. Alles möglichst radikal herauszuschneiden wie in den 80er- Jahren hat sich als falsch herausgestellt. Aber nichts tun ist auch falsch.

STANDARD: Wann verzichtet man auf die Lymphknotenentnahme?

Gnant: Bei Magen-, Darm- und Pankreaskarzinom entfernt man heute routinemäßig nur noch organnahe Lymphknoten, weil das zu weniger Komplikationen führt. Bei nicht streuenden Brustkarzinomen lässt man sie überhaupt in Ruhe, weil die Wahrscheinlichkeit, etwas zu übersehen, gering ist.

STANDARD: Entfernen Sie die Lymphknoten vor dem Primärtumor?

Gnant: Wenn möglich, tut man das in einer Operation oft am Ende oder gleichzeitig, es sei denn, das Vorgehen hängt vom Lymphknotenbefall ab. Bei Lebertumoren wissen wir, dass es bei einem ausgedehnten Befall nicht sinnvoll ist, große Resektionen vorzunehmen. Unter Umständen bricht man die Operation dann ab. Aufgrund der Diagnose kann man dem Patient also sinnlose Eingriffe ersparen.

STANDARD: Lehnen Patienten eine Lymphadenektomie ab?

Gnant: Das passiert vielleicht alle zehn Jahre, und ich sehe hunderte Krebspatienten im Jahr. Ich würde immer versuchen, Patienten vom Gegenteil zu überzeugen.


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 Betreff des Beitrags: Re: Lymphknotenentfernung infrage gestellt
BeitragVerfasst: 17. Feb 2009 12:33 
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Nach meinen bisherigen Erfahrungen wäre ich bei einer Neuerkrankung, eine von denen, die alles 10 Jahre die Entnahme der Lymphknoten verweigern würden.

Für mich ist diese Entnahme das Schlimmst, was ich als "Folgeschaden" zurück behalten habe. Denn es wächst ja nicht nur die Gefahr eines Ödems, das ich ja nun bekommen habe. Vor allem entstehen massive Bewegungseinschränkungen und Einschränkungen der Belastbarkeit des Armes.

Ich darf nicht mehr in die Sonne, ich darf nicht mehr schwer heben, ich darf den Arm nicht mehr länger als 30 Minuten einseitig belasten, ich habe einen extremen psychischen Druck dadurch, dass ich verantwortlich bin für das, was weiter mit meinem Arm passiert. Ich hasse das!!!

Monika

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 Betreff des Beitrags: Re: Lymphknotenentfernung infrage gestellt
BeitragVerfasst: 17. Feb 2009 16:29 
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Monika, ich musste schon beim Lesen der Artikel an Dich denken! xd020

Ich bin ja auch kein Freund von dem ganzen Geschnippele.

Auf meiner linken Seite sieht man keine abgegrenzten Lymphknoten mehr im Ultraschall.
Ich bin ja der Meinung, dass der vormals unbehandelte Krebs, der meine Brust "gefressen" hat, sich auch die Lymphknoten einverleibt hat.
Die Ärzte sagen dazu zwar nicht direkt ja, aber eben auch nicht nein.
Für mich ist der Fall sowieso klar... a050

Auf der rechten Seite wurden abgesehen vom Wächter noch vier oder fünf weitere Lymphis entnommen, die dicht daran lagen.
Ich habe vor der OP ausdrücklich gesagt, dass ich nicht will, dass mehr entnommen werden - egal, ob Befall da ist oder nicht.
(Eine weitere OP zur Entfernung wäre übrigens laut Ärztin auch kein Problem gewesen.)
Finden liess sich "nur" Lymphangiosis tralala, ich hab' den Namen schon wieder vergessen; auf jeden Fall nichts, was eine Entfernung weiterer Lymphknoten notwendig gemacht hätte.

Dass auch mit der OP der Krebs nicht komplett aus meinem Körper verschwindet war eh' klar, von daher wollte ich mir ein Ödem möglichst ersparen.
Ich bin gehandicapt genug!

Liebe Monika, Deine Erfahrung mit dem Lymphödem hat übrigens den Ausschlag für meine Entscheidung gegeben, weil ich weiß, wie sehr Du damit "beschäftigt" bist.

_________________
Nie verlerne so zu lachen
wie Du jetzt lachst, froh und frei,
denn ein Leben ohne Lachen
ist ein Frühling ohne Mai.

(Danke, Oma!)


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